Arztbrief schreiben: Aufbau, Beispiel und wie du Stunden sparst

Der Arztbrief ist das Herzstück der ärztlichen Kommunikation und zugleich einer der größten Zeitfresser im Praxisalltag und in der Klinik. Studien und Praxisberichte sind sich einig, dass die Dokumentation oft mehr Zeit bindet als die Patient:innen selbst. Dieser Leitfaden zeigt dir den klaren Aufbau eines Arztbriefs, gibt dir ein konkretes Beispiel samt Formulierungshilfen und erklärt am Ende, wie du mit moderner KI in Minuten statt Stunden dokumentierst.

Was ist ein Arztbrief?

Ein Arztbrief, auch ärztlicher Befundbericht oder Entlassungsbrief genannt, ist die schriftliche Zusammenfassung einer Behandlung, die ein:e behandelnde:r Ärzt:in an die weiterbehandelnde Kolleg:in übermittelt, meist an die Hausärztin oder den Hausarzt. Er dient drei Zwecken, nämlich der Kontinuität der Versorgung, der rechtssicheren Dokumentation und der Abrechnung.

Rechtlich ist die ärztliche Dokumentation in Deutschland in § 630f BGB verankert. In Österreich regelt das Ärztegesetz die Pflicht zur Dokumentation und zur Verschwiegenheit. Der Arztbrief ist damit kein „nice to have", sondern Teil der Behandlungspflicht.

Der Aufbau eines Arztbriefs

Ein guter Arztbrief folgt einer festen Struktur. So findet die weiterbehandelnde Kolleg:in das Wesentliche in Sekunden, ohne dass etwas verloren geht.

1. Briefkopf und Patientendaten mit Name, Geburtsdatum, Zeitraum des Aufenthalts oder der Behandlung, Fachabteilung und behandelnden Ärzt:innen.

2. Anrede und Bezug, etwa „Sehr geehrte Frau Kollegin, wir berichten über …".

3. Diagnosen, also Hauptdiagnosen und Nebendiagnosen, idealerweise mit ICD-10-Codes und gewichtet nach klinischer Relevanz.

4. Anamnese mit aktuellen Beschwerden, relevanter Vorgeschichte und Medikation bei Aufnahme.

5. Befunde aus körperlicher Untersuchung, Labor, Bildgebung und Konsilen, beschränkt auf das Relevante statt jeder Einzelzahl.

6. Verlauf und Therapie, also was wann durchgeführt wurde und wie das Ansprechen war.

7. Procedere und Empfehlungen mit konkreten nächsten Schritten für die weiterbehandelnde Praxis wie Kontrollen, Wiedervorstellung und offene Fragen.

8. Medikation bei Entlassung als vollständiger, aktueller Medikationsplan.

9. Epikrise und Beurteilung als ärztliche Zusammenschau und das, was die Kolleg:in zuerst liest. Wie die Epikrise gelingt, liest du im Beitrag Epikrise und Entlassbrief schreiben.

10. Grußformel und Unterschrift.

Beispiel für einen Arztbrief (schematisch)

So kann ein knapper, sauberer Arztbrief aussehen. Es handelt sich um ein anonymisiertes, beispielhaftes Schema ohne echte Patientendaten.

Diagnosen. Ambulant erworbene Pneumonie (J18.9) und arterielle Hypertonie (I10).

Anamnese. Vorstellung mit seit drei Tagen bestehendem produktivem Husten, Fieber bis 39 °C und Belastungsdyspnoe. Vorbekannt ist eine Hypertonie, die Dauermedikation siehe unten.

Befunde. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche basal rechts. Im Labor zeigten sich ein CRP von 120 mg/l und Leukozyten von 14/nl. Im Röntgen-Thorax ein Infiltrat im rechten Unterlappen.

Verlauf und Therapie. Beginn einer kalkulierten antibiotischen Therapie, hierunter rasche Entfieberung und Rückgang der Entzündungsparameter.

Procedere. Klinische und laborchemische Kontrolle in einer Woche. Bei Beschwerdepersistenz Wiedervorstellung. Eine Röntgen-Verlaufskontrolle wird nach vier bis sechs Wochen empfohlen.

Epikrise. Wir entließen die Patientin in gebessertem Allgemeinzustand. Die Pneumonie sprach gut auf die Therapie an, die Hypertonie ist medikamentös gut eingestellt.

Mehr fertige Strukturen, Muster und Formulierungsbausteine findest du im Beitrag Arztbrief-Vorlagen, Muster und Textbausteine.

Häufige Fehler und wie du sie vermeidest

• Zu lang und zu wenig strukturiert. Die Kolleg:in will die Beurteilung zuerst. Schreibe die Epikrise so, dass sie für sich allein verständlich ist.

• Ballast durch ungeprüftes Kopieren. Ungefilterte Laborlisten und veraltete Textbausteine verwässern die Aussage. Übernimm nur Relevantes.

• Unklares Procedere. „Weiterbehandlung beim Hausarzt" ist keine Empfehlung. Werde konkret und benenne, was wann und warum zu tun ist.

• Veraltete Medikation. Der Medikationsplan im Brief muss dem tatsächlichen Entlassungsstand entsprechen.

Drei Wege, schneller zu schreiben

1. Textbausteine. Wiederkehrende Formulierungen als Bausteine vorzuhalten spart Zeit, birgt aber das Risiko von Fehlern beim Kopieren. Außerdem fehlen dabei oft wichtige Details. Eine kuratierte Sammlung findest du im Beitrag zu Vorlagen.

2. Diktieren. Klassische Spracherkennung ist schneller als Tippen, erfordert aber das Diktieren von Satzzeichen und nachträgliches Strukturieren.

3. KI-gestützte Dokumentation mit Ambient Scribe. Die neueste Generation hört im Hintergrund mit und erstellt den strukturierten Entwurf automatisch, inklusive Diagnosen, Befunden und Procedere. Du prüfst, korrigierst und gibst frei.

Den Arztbrief automatisch mit KI erstellen lassen

Genau hier setzt Curala an. Die KI-Dokumentation für Ärzt:innen transkribiert das Patientengespräch in Echtzeit und erstellt daraus den Arztbrief-Entwurf, strukturiert nach Anamnese, Befund, Beurteilung und Procedere. Du musst keine medizinischen Begriffe buchstabieren und keine Satzzeichen diktieren. Das Audio wird nicht gespeichert, und alle Daten bleiben DSGVO-konform auf Servern in der EU. Wie das technisch und rechtlich funktioniert, erklärt der Beitrag KI-Arztbrief und Ambient Scribe.

Wichtig ist dabei, dass die ärztliche Verantwortung immer bei dir bleibt. Die KI liefert den Entwurf, doch der finale, von dir geprüfte und freigegebene Text ist der maßgebliche Eintrag.

Rechtlicher Rahmen in Kürze

Der Arztbrief unterliegt der Dokumentationspflicht nach § 630f BGB und der ärztlichen Schweigepflicht. Patient:innen haben grundsätzlich ein Einsichtsrecht in ihre Unterlagen nach § 630g BGB. Die wichtigsten Rechtsfragen beantwortet der Beitrag Rechtsfragen rund um den Arztbrief, etwa ob der Arztbrief verpflichtend an die Hausärztin geht oder ob Patient:innen ihn öffnen dürfen.

Häufige Fragen (FAQ)

Was ist ein Arztbrief?

Die schriftliche Zusammenfassung einer Behandlung, die an die weiterbehandelnde Ärzt:in übermittelt wird, mit Diagnosen, Anamnese, Befunden, Verlauf, Procedere und Epikrise.

Wie lange dauert es, einen Arztbrief zu schreiben?

Manuell oft zehn bis zwanzig Minuten pro Brief. Mit Textbausteinen geht es schneller, und mit KI-gestützter Dokumentation reduziert sich der aktive Aufwand auf wenige Minuten Prüfung.

Welche Reihenfolge hat ein Arztbrief?

Zuerst die Patientendaten, dann Diagnosen, Anamnese und Befunde, danach Verlauf und Therapie, anschließend Procedere und Medikation und zum Schluss die Epikrise.

Darf ich KI nutzen, um Arztbriefe zu schreiben?

Ja, sofern du den Entwurf prüfst und freigibst. Die ärztliche Verantwortung bleibt bei dir. Details findest du im Beitrag KI-Arztbrief und Ambient Scribe.

Weniger tippen, mehr Zeit für Patient:innen

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